Comitato dei Cittadini per i Diritti Umani, CCHR: Mettiti in Azione, Attivati nella Lotta per i Diritti Umani.

Nome

Secondo nome

Cognome

Età della vittima dell’abuso

INDIRIZZO:

Via

Città

Nazione

Provincia

C.A.P.

INFORMAZIONI DI CONTATTO:

Indirizzo E-mail

Numero di telefono

SEI LA PERSONA CHE È STATA SOGGETTA ALL’ABUSO?

DETTAGLI SULL’ABUSO:

Quando, all’incirca, è avvenuto l’abuso?

Quando, all’incirca, è terminato l’abuso?

SOMMARIO DEGLI ABUSI AVVENUTI:
(Si prega di non menzionare informazioni relative a condanne penali e reati che consentano l’identificazione di persone specifiche.)

SONO STATI PRESCRITTI PSICOFARMACI?

Nome del farmaco (o farmaci) prescritti:

Per quanto tempo sono stati presi i farmaci?

Quale dosaggio è stato prescritto?

STAI (O LA PERSONA STA) ANCORA PRENDENDO PSICOFARMACI?

STRUTTURE IN CUI È AVVENUTO L’ABUSO:

TIPO DI STRUTTURA:

Tipo di struttura

Se diverso, per favore, specificare

Nome della struttura

INDIRIZZO DELLA STRUTTURA:

Via

Città

Nazione

C.A.P.

Provincia

Numero di telefono

MEDICI COINVOLTI NELL’ABUSO:

NOME DEL MEDICO:

INDIRIZZO DEL MEDICO:

Via

Appartamento/Suite/Stanza, ecc.

Città

Nazione

C.A.P.

Provincia

Numero di telefono

ULTERIORI INFORMAZIONI:

STAI LAVORANDO CON UN AVVOCATO?

DESIDERI L’ASSISTENZA DI UN AVVOCATO CHE PRESENTI LE ACCUSE O CHE RAPPRESENTI IL TUO CASO?

MODALITÀ DI CONTATTO PREFERITA:

Momento migliore per contattarti

Modo migliore per contattarti

Consenso al trattamento dei dati personali: Acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte del CCHR sotto la responsabilità della Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Stati Uniti d’America, affinché possa eseguire le azioni indicate in questo modulo di rapporto sugli abusi. Fornendo al CCHR dati personali su terze parti (vittime di abusi, medici o avvocati), riconosco di essere pienamente responsabile di condividere tali dati personali con il CCHR e garantisco di aver ottenuto dalla terza parte il suo consenso libero specifico e informato a eseguire le azioni indicate su questo modulo di rapporto per abuso. Se una terza parte dovesse revocare il suo consenso, ne informerò immediatamente il CCHR inviando una e-mail a privacy@cchr.org.

Consenso esplicito per dati personali sensibili: Acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte del CCHR sotto la responsabilità della Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, Stati Uniti d’America, affinché possa eseguire le azioni indicate su questo modulo di rapporto sugli abusi. Fornendo al CCHR dati personali su terze parti (vittime di abusi, medici o avvocati), riconosco di essere pienamente responsabile di condividere tali dati personali sensibili con il CCHR e garantisco di aver ottenuto dalla terza parte il suo consenso libero specifico, informato ed esplicito a eseguire le azioni indicate su questo modulo di rapporto per abuso. Se una terza parte dovesse revocare il suo consenso, ne informerò immediatamente il CCHR inviando una e-mail a privacy@cchr.org.

Acconsento alle Clausole di Utilizzo e all’Informativa sulla Privacy. [Cos’è questo?]

MODULO DI RAPPORTO PER ABUSO DI DIAGNOSI PSICHIATRICA

INFORMAZIONI SULLA VITTIMA DELL’ABUSO:

INFORMAZIONI SULLA PERSONA CHE SEGNALA L’ABUSO:

DETTAGLI SULL’ABUSO:

SONO STATI PRESCRITTI PSICOFARMACI?

STRUTTURE IN CUI È AVVENUTO L’ABUSO:

MEDICI COINVOLTI NELL’ABUSO:

ULTERIORI INFORMAZIONI:

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